05/08/2020 18:03
Η επιλογή ανάμεσα σε SAVR και TAVI παραμένει πρόκληση σε ασθενείς μεταξύ 60 και 80 ετών
Τις τελευταίες δύο δεκαετίες σημειώθηκε σημαντική αύξηση του αριθμού των περιστατικών και βελτίωση της επιβίωσης στους ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας που υποβλήθηκαν σε χειρουργική (SAVR) ή διαδερμική αντικατάσταση (TAVI(R)). Οι αριθμοί το 2019 για τις ΗΠΑ ήταν 110.000 και 75.000 αντίστοιχα, ενώ για την Ελλάδα 2.000 και 500.
Οι εξελίξεις όμως δείχνουν ότι τα χρόνια που ζούμε όλο και μεγαλύτερος αριθμός ασθενών θα αντιμετωπίζονται με διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Αυτό επισημαίνει στο περιοδικό Health More ο Καρδιο-θωρακοχειρουργός, Δρ Κοσμάς Τσακιρίδης. Άλλωστε, οι τρέχουσες διεθνείς οδηγίες τη συνιστούν για ασθενείς με συμπτωματική σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας που δεν επιδέχεται χειρουργική αντικατάσταση.
Η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας πρωτοεπιχειρήθηκε το 1950, αρχικά με μηχανικές και στη συνέχεια με βιολογικές βαλβίδες. Λόγω του αυξημένου χειρουργικού κινδύνου οι ηλικιωμένοι και τα ευπαθή άτομα με πολλές συννοσηρότητες δεν μπορούσαν να υποβληθούν σε αυτή την επέμβαση. Το σκηνικό άλλαξε με τον ερχομό της TAVI ή αλλιώς διαδερμικής αντικατάστασης.
Τα ερωτήματα πάντως παραμένουν μέχρι και σήμερα σχετικά με την ορθότητα των θεραπευτικών επιλογών σε ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας που αντιμετωπίζουν την επιλογή SAVR, TAVI ή ανακουφιστικών μέτρων.
Σύμφωνα με τον Δρ Τσακιρίδη, αν και πλέον φαίνεται πως η TAVI είναι λογική επιλογή σε πολλούς ασθενείς ανεξάρτητα από τον διεγχειρητικό κίνδυνο, υπάρχει προβληματισμός για την μακροπρόθεσμη έκβαση, για το ποιοι ασθενείς είναι προτιμότερο να αντιμετωπισθούν με SAVR και το κατά πόσο ενσωματώνονται οι επιθυμίες των ασθενών στην διαδικασία λήψης απόφασης.
Πολλοί από τους προβληματισμούς εστιάζονται στην ηλικιακή ομάδα κάτω των 60 ετών. Ο πρώτος είναι βιωσιμότητα της βαλβίδας, δεδομένου πως ένας 60χρονος Αμερικανός έχει προσδόκιμο 22 ετών και μία Αμερικανίδα 25.
Επομένως, η European Society of Cardiology (ESC) και η American Heart Association / American College of Cardiology (AHA/ACC) συστήνουν εγκατάσταση μηχανικής βαλβίδας σε ασθενείς κάτω των 60 ετών, εκτός αν η αντιπηκτική αγωγή δεν είναι επιθυμητή ή αντενδείκνυται. Οι μηχανικές βαλβίδες θα αποτελούν ακόμα καλύτερη θεραπευτική επιλογή μόλις διαθέτουμε μια αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη αντιπηκτική θεραπεία.
Επίσης, δεν υπάρχουν εκτεταμένα δεδομένα για την βιωσιμότητα των βιοπροσθετικών βαλβίδων που προστίθενται μέσω TAVI, ειδικά σε νεότερους ασθενείς, δεδομένης της ανάστροφης συσχέτισης μεταξύ ηλικίας και βιωσιμότητας βιοπροσθετικής βαλβίδας.
Ο δεύτερος προβληματισμός σε νεότερους ασθενείς αφορά την ανατομία της βαλβίδας. Πολλοί νέοι ασθενείς με σοβαρή στένωση έχουν συγγενή δίπτυχη αορτική βαλβίδα (Bicuspid Aortic Valve- BAV). Δεν πρόκειται μόνο για μια ανατομία λιγότερο ευνοϊκή για διενέργεια TAVI. Ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των ασθενών χρειάζονται ταυτόχρονη αντικατάσταση αορτικών κόλπων, λόγω συνυπάρχουσας αορτοπάθειας, κατάσταση η οποία αποτρέπει την εφαρμογή της TAVI.
Σε κάθε περίπτωση, όπως τονίζει ο Δρ Κοσμάς Τσακιρίδης, η SAVR παραμένει η θεραπεία εκλογής στην πλειονότητα των νέων ασθενών. Η επιλογή ανάμεσα σε SAVR και TAVI παραμένει πρόκληση σε ασθενείς όχι νέους, ούτε ιδιαίτερα ηλικιωμένους, αλλά μεταξύ 60 και 80 ετών. Η ισορροπία μεταξύ ωφέλειας και ρίσκου είναι λεπτή και επηρεάζεται από τα εξατομικευμένα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή.
Στους πιο ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρή στένωση, η TAVI σχεδόν πάντα θα προτιμάται από την SAVR, ανάλογα με τις συννοσηρότητες, το εκτιμώμενο προσδόκιμο και τις προτιμήσεις του ασθενή.
Η TAVI είναι σίγουρα ίση σε σχέση με τη SAVR σε όρους θνητότητας και συμπτωματικής ανακούφισης σε ορίζοντα πενταετίας. Τα προφανή πλεονεκτήματά της όσον αφορά τη μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, τον λιγότερο πόνο και την ταχύτερη ανάνηψη είναι σημαντικά για τους ηλικιωμένους ασθενείς.
Είναι ωστόσο σημαντικό να προσδιοριστούν οι προσδοκίες και οι στόχοι θεραπείας του ασθενή. Η παράταση ζωής μπορεί να είναι λιγότερο σημαντική από το να αποφευχθούν επιπλοκές όπως εγκεφαλικό επεισόδιο ή μόνιμος βηματοδότης. Να σημειωθεί πως η καρδιακή ανεπάρκεια παραμένει η πρώτη αιτία θανάτου μετά από TAVI.
Δρ Κοσμάς Τσακιρίδης, MD, PhD, FEBTS Καρδιο-Θωρακοχειρουργός
Διευθυντής Καρδιοθωρακοχειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσ/νίκης
INFO!
Ασκληπιού 10 - Λεωφ. Γεωργικής Σχολής, Πυλαία, Θεσ/νίκη
Τηλ: 6932370942
Η επιλογή ανάμεσα σε SAVR και TAVI παραμένει πρόκληση σε ασθενείς μεταξύ 60 και 80 ετών
Τις τελευταίες δύο δεκαετίες σημειώθηκε σημαντική αύξηση του αριθμού των περιστατικών και βελτίωση της επιβίωσης στους ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας που υποβλήθηκαν σε χειρουργική (SAVR) ή διαδερμική αντικατάσταση (TAVI(R)). Οι αριθμοί το 2019 για τις ΗΠΑ ήταν 110.000 και 75.000 αντίστοιχα, ενώ για την Ελλάδα 2.000 και 500.
Οι εξελίξεις όμως δείχνουν ότι τα χρόνια που ζούμε όλο και μεγαλύτερος αριθμός ασθενών θα αντιμετωπίζονται με διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Αυτό επισημαίνει στο περιοδικό Health More ο Καρδιο-θωρακοχειρουργός, Δρ Κοσμάς Τσακιρίδης. Άλλωστε, οι τρέχουσες διεθνείς οδηγίες τη συνιστούν για ασθενείς με συμπτωματική σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας που δεν επιδέχεται χειρουργική αντικατάσταση.
Η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας πρωτοεπιχειρήθηκε το 1950, αρχικά με μηχανικές και στη συνέχεια με βιολογικές βαλβίδες. Λόγω του αυξημένου χειρουργικού κινδύνου οι ηλικιωμένοι και τα ευπαθή άτομα με πολλές συννοσηρότητες δεν μπορούσαν να υποβληθούν σε αυτή την επέμβαση. Το σκηνικό άλλαξε με τον ερχομό της TAVI ή αλλιώς διαδερμικής αντικατάστασης.
Τα ερωτήματα πάντως παραμένουν μέχρι και σήμερα σχετικά με την ορθότητα των θεραπευτικών επιλογών σε ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας που αντιμετωπίζουν την επιλογή SAVR, TAVI ή ανακουφιστικών μέτρων.
Σύμφωνα με τον Δρ Τσακιρίδη, αν και πλέον φαίνεται πως η TAVI είναι λογική επιλογή σε πολλούς ασθενείς ανεξάρτητα από τον διεγχειρητικό κίνδυνο, υπάρχει προβληματισμός για την μακροπρόθεσμη έκβαση, για το ποιοι ασθενείς είναι προτιμότερο να αντιμετωπισθούν με SAVR και το κατά πόσο ενσωματώνονται οι επιθυμίες των ασθενών στην διαδικασία λήψης απόφασης.
Πολλοί από τους προβληματισμούς εστιάζονται στην ηλικιακή ομάδα κάτω των 60 ετών. Ο πρώτος είναι βιωσιμότητα της βαλβίδας, δεδομένου πως ένας 60χρονος Αμερικανός έχει προσδόκιμο 22 ετών και μία Αμερικανίδα 25.
Επομένως, η European Society of Cardiology (ESC) και η American Heart Association / American College of Cardiology (AHA/ACC) συστήνουν εγκατάσταση μηχανικής βαλβίδας σε ασθενείς κάτω των 60 ετών, εκτός αν η αντιπηκτική αγωγή δεν είναι επιθυμητή ή αντενδείκνυται. Οι μηχανικές βαλβίδες θα αποτελούν ακόμα καλύτερη θεραπευτική επιλογή μόλις διαθέτουμε μια αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη αντιπηκτική θεραπεία.
Επίσης, δεν υπάρχουν εκτεταμένα δεδομένα για την βιωσιμότητα των βιοπροσθετικών βαλβίδων που προστίθενται μέσω TAVI, ειδικά σε νεότερους ασθενείς, δεδομένης της ανάστροφης συσχέτισης μεταξύ ηλικίας και βιωσιμότητας βιοπροσθετικής βαλβίδας.
Ο δεύτερος προβληματισμός σε νεότερους ασθενείς αφορά την ανατομία της βαλβίδας. Πολλοί νέοι ασθενείς με σοβαρή στένωση έχουν συγγενή δίπτυχη αορτική βαλβίδα (Bicuspid Aortic Valve- BAV). Δεν πρόκειται μόνο για μια ανατομία λιγότερο ευνοϊκή για διενέργεια TAVI. Ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των ασθενών χρειάζονται ταυτόχρονη αντικατάσταση αορτικών κόλπων, λόγω συνυπάρχουσας αορτοπάθειας, κατάσταση η οποία αποτρέπει την εφαρμογή της TAVI.
Σε κάθε περίπτωση, όπως τονίζει ο Δρ Κοσμάς Τσακιρίδης, η SAVR παραμένει η θεραπεία εκλογής στην πλειονότητα των νέων ασθενών. Η επιλογή ανάμεσα σε SAVR και TAVI παραμένει πρόκληση σε ασθενείς όχι νέους, ούτε ιδιαίτερα ηλικιωμένους, αλλά μεταξύ 60 και 80 ετών. Η ισορροπία μεταξύ ωφέλειας και ρίσκου είναι λεπτή και επηρεάζεται από τα εξατομικευμένα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή.
Στους πιο ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρή στένωση, η TAVI σχεδόν πάντα θα προτιμάται από την SAVR, ανάλογα με τις συννοσηρότητες, το εκτιμώμενο προσδόκιμο και τις προτιμήσεις του ασθενή.
Η TAVI είναι σίγουρα ίση σε σχέση με τη SAVR σε όρους θνητότητας και συμπτωματικής ανακούφισης σε ορίζοντα πενταετίας. Τα προφανή πλεονεκτήματά της όσον αφορά τη μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, τον λιγότερο πόνο και την ταχύτερη ανάνηψη είναι σημαντικά για τους ηλικιωμένους ασθενείς.
Είναι ωστόσο σημαντικό να προσδιοριστούν οι προσδοκίες και οι στόχοι θεραπείας του ασθενή. Η παράταση ζωής μπορεί να είναι λιγότερο σημαντική από το να αποφευχθούν επιπλοκές όπως εγκεφαλικό επεισόδιο ή μόνιμος βηματοδότης. Να σημειωθεί πως η καρδιακή ανεπάρκεια παραμένει η πρώτη αιτία θανάτου μετά από TAVI.
Δρ Κοσμάς Τσακιρίδης, MD, PhD, FEBTS Καρδιο-Θωρακοχειρουργός
Διευθυντής Καρδιοθωρακοχειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσ/νίκης
INFO!
Ασκληπιού 10 - Λεωφ. Γεωργικής Σχολής, Πυλαία, Θεσ/νίκη
Τηλ: 6932370942
